INFEKSI SALURAN KEMIH

Infeksi saluran kemih memiliki peranan penting untuk dijadikan sebagai pedoman pada perkembangan penyakit dan kelainan ginjal pada anak.

Saluran kemih adalah satu kantong berotot yang dapat mengempis, terletak di belakang simfisis kubis dan mernpunyai 3 muara yaitu 2 muara ureter yang panjangnya 10 - 12 inchi (25 - 30 cm) dan satu muara menuju uretra yang panjangnya pada wanita I inchi (4 cm) dan pada pria sekitar 8 inchi (20 cm). Saluran kemih berfungsi sebagai tempat penyirnpanan urin sebelum meninggalkan tubuh dan dibantu uretra akan mendorong urin keluar.

Anak wanita mempunyai insiden saluran kemih yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria, karena ukuran uretranya yang lebih pendek seperti yang telah dijelaskan diatas dan letaknya yang berdekatan dengan anus sehingga mudah terkontaminasi oleh feses yang hampir 90% disebabkan oleh bakteri gram negatif seperti Escherichia coli.

Infeksi saluran kemih pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi anak sesudah infeksi saluran napas. Frekuensi infeksi saluran kencing nosokomial pada penderita yang dirawat inap dirumah sakit pada sekitar 92%, terjadi pada penderita yang dikateterisasi. Saluran kencing diduga terinfeksi jika spesimen urin yang diperoleh secara langsung dari kateter tetap menghasilkan koloni 100 unit atau lebih.

Infeksi saluran kemih (ISK) atau urinary tract infection (UTI), pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran napas. Prevalensi pada anak wanita berkisar 3-5% dan pada anak pria + 1%. Infeksi oleh bakteria gram negatif enterokokus merupakan penyebab terbanyak, tetapi virus dan fungus juga ditemukan pada beberapa penderita.

Infeksi berulang sering terjadi pada penderita yang rentan, atau terjadi karena adanya kelainan anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan adanya stasis urin atau refluks, sehingga perlu penanganan dini dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah kerusakan lebih lanjut.

DEFINISI

Infeksi saluran kemih adalah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna. Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin. Infeksi saluran kemih merupakan penyebab demam kedua tersering setelah infeksi akut saluran napas pada anak berusia kurang dari 2 tahun.

Prevalensi infeksi saluran kemih berubah-ubah sesuai dengan jenis kelamin dan umur. Infeksi saluran kemih simtomatis terjadi pada kira-kira L,4/1000 bayi lahir. Infeksi saluran kemih lebih umum terjadi pada bayi laki-laki yang tidak dikhitan (uncircumcised). lebih umum terjadi pada bayi laki-laki yang pada wanita. Sesudahnya, infeksi lebih banyak terjadi pada wanita.

Infeksi saluran kemih simtomatis dan asimtomatis terjadi pada 1,2 – 1,9% anak perempuan usia sekolah dan paling banyak terjadi pada golongan umur 7 sampai 10 tahun. Infeksi sangat jarang terjadi pada laki-laki dengan umur yang sama. Wanita yang aktif secara seksual mempunyai resiko sistitis yang tinggi, baik wanita maupun laki-laki dewasa yang aktif secara seksual dapat mengalami uretritis.

ETIOTOGI

Infeksi saluran kemih terutama disebabkan oleh bakteri kolon. Pada wanita, 75-90% dari semua infeksi disebabkan oleh Escherichia coli, diikuti oleh Klebsiella sp dan Proteus sp. Beberapa laporan menyatakan bahwa pada anak laki-laki yang berumur lebih dari 1 tahun, infeksi akibat Proteus sama banyaknya seperti E.coli, laporan lain menyatakan suatu organisme gram-positif dalam jumlah besar pada laki-laki. Staphylococcus saprophyticus terbukti merupakan patogen pada kedua jenis kelamin. Infeksi virus dapat pula terjadi. Escherichia coft jumlahnya mencapai 80 - 90% dari UTI tanpa komplikasi pasien yang berobat jalan.

PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Patogenesis ISK sangat kompleks, karena tergantung dari banyaknya faktor seperti faktor penjamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin bisa berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra. Timbulnya suatu infeksi di saluran kemih tergantung dari faktor predisposisi dan faktor pertahanan tubuh penderita yang masih belum diketahui pasti.

Pada periode neonatus, bakteri mencapai saluran kemih melalui aliran darah atau uretra, yang selanjutnya bakteri naik ke saluran kemih dari bawah. Bila

organisme dapat masuk ke dalam kandung kemih, beratnya infeksi dapat menggambarkan virulensi bakteri dan faktor anatomik seperti refluks vesikouretra, obstruksi, stasis urin, dan adanya kalkuli. Dengan adanya stasis urin, kesempatan untuk berkembang biak bakteri meningkat, karena urin merupakan medium biakan yang sangat baik. Lebih-lebih lagi, pembesaran kandung kemih yang sangat akan mengurangi aliran darah ke dinding kandung kemih dan dapat menurunkan resistensi alami kandung kemih terhadap infeksi.

Beberapa faktor predisposisi adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks ataupun suatu konstipasi yang lama, dan lain-lain. Pada bayi dan anak adanya bakteri dalam saluran kemih, umumnya berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara ascending.

Patogenesis dari ISK

Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perianal dan uretra anterior

Barier pertahanan mukosa normal

Sistisis

VIRULENSI BAKTERI FAKTOR PENJAMU (HOST)

Memperkuat perlakatan ke sel uroepitel Refluks vesikoureter

Refluks intrarenal

Tersumbatnya saluran kemih

Benda asing (kateter urin)

Pielonefritis akut

Parut ginjal urosepsis

Bakteri uropatogenik yang melekat pada sel uroepitel, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltiknya. Melekatnya bakteri ke sel uroepitel ini, akan meningkatkan virulensi bakteri tersebut

Sistitis bakterialis akut ditandai dengan kongesti mukosa dan edema. Kadang-kadang disertai petekhie dan perdarahan. Reaksi radang menyebabkan hiperaktivitas otot detrusor dan penurunan kapasitas fungsional kandung kemih. Perubahan-perubahan ini dapat mempercepat refluks vesikoureter, terutama bila sambungan vesikoureter sudah berkembang secara abnormal. Infeksi kronis dan yang sering kambuh dapat menyebabkan perubahan sistisis kistik (cysfltis cystica) di dalam dinding kandung kemih, dengan gambaran endoskopik dan histologik yang khas.

Pielonefritis akut menyebabkan pembesaran ginjal akibat edema dan infiltrat radang akut di dalam medulla dan pelvis. Bila tidak diobati, perubahan-perubahan ini dapat mengakibatkan pembentukan mikroabses pada ginjal, yang dapat menyatu. Pielonefritis akut biasanya lebih hebat bila terdapat obstruksi. Perubahan ini dapat mengakibatkan terbentuknya jaringan parut ginjal, dengan penemuan histologis yang biasanya dikenal sebagai pielonefritis kronis.

Secara histologi, pielonefritis kronis seringkali sulit dibedakan dari sebab-sebab lain jaringan parut ginjal stadium akhir, seperti penyakit kistik medularis, iskemia, iradiasi, penyalahgunaan analgesik dan lain-lain. Jaringan parut ini dapat setempat atau difus. Temuan khas pielonefritis kronis adalah jaringan parut korteks dengan deformitas kaliks yang mendasarinya.

ISK terjadi sebagai akibat masuknya kuman ke dalam saluran kemih. Biasanya kuman berasal dari tinja atau dubur, masuk ke saluran kemih bagian bawah atau uretra, kemudian naik ke kandung kemih dan dapat sampai ke ginjal. Kuman dapat juga masuk ke saluran kemih melalui aliran darah dari tempat lain yang melebar, terdapat sumbatan saluran kemih, kandung kemih yang membesar dan lain-lain. Sama seperti penyakit infeksi lainnya, ISK akan lebih mudah terjadi pada anak dengan gizi buruk atau sistem kekebalan tubuh anak rendah. Anak yang mengalami sembelit atau sering menahan-nahan air kemih (kencing) pun dapat berisiko terkena ISK.

Gejala

Kadang tanpa gejala, dan didiagnosis setelah terjadi komplikasi gagal ginjal. Pada bayi baru lahir, gejalanya tidak khas, sehingga sering tidak terpikirkan, misalnya suhu tidak stabil (demam atau suhu lebih rendah dari normal), tampak sakit, mudah terangsang atau irritable, tidak mau minum, muntah, mencret, perut kembung, air kemih berwarna kemerahan atau tampak kuning.

Pada bayi lebih dari satu bulan, dapat berupa demam, air kemih berwarna kemerahan, mudah terangsang, tampak sakit, nafsu makan berkurang, muntah, diare, perut kembung atau tampak kuning. Pada anak usia prasekolah atau sekolah, gejala ISK dapat berupa demam dengan atau tanpa menggigil, sakit di daerah pinggang, sakit waktu bermih, buang air kemih sedikit-sedikit tetapi sering, rasa ingin berkemih, air kemih keruh atau berwarna kemerahan.

FAKTOR PENJAMU ISK

Pada beberapa anak, predisposisi terjadinya ISK adalah karena adanya kelainan anatomi kongenital atau yang didapat, sedangkan pada anak yang lainnya kemungkinan kelainan itu tidak ditemukan, walaupun sudah diteli.

Pada kelompok yang terakhir ini diduga yang menjadi faktor predisposisi adalah virulensi bakteri atau karena kelainan fungsional saluran kemih.

Tabel I. FAKTOR PEJAMU DAN PREDISPOSISI TERJADINYA ISK

Faktor anatomi

Refluks vesiko ureter dan refluks intrarenal

Obstruksi saluran kemih

Benda asing dalam saluran kemih (kateter urin)

Duplikasi collecting system

Ureterokel

Divertikulum kandung kemih

Meningkatnya perlekatan ke sel uroepitel

Nonsecretors with P blood group antigens

Nonsecretors with Lewis blood group phenotype

Pada anak normal, perlekatan dan proliferasi bakteri pada mukosa kandung kemih dapat dicegah oleh adanya aliran urin yang deras dan adanya mekanisme pertahanan lokal kandung kemih.

Tabel II. FAKTOR PENJAMU YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENCEGAHAN

PERLEKATAN BAKTERI KE UROEPITEL

Mekanisme pencucian karena aliran urin

Tamm-horsfall protein

Interferensi bakteri oleh endegenous periurethral flora

Urinary olig o s acharides

Eksfoliasi spontan dari sel uroepitel

Urinary immunogIobulins

Mukopolisakarida yang melapisi dinding kandung kemih

Mekanisme pertahanan lokal ini dapat terganggu bila ada kelainan anatomi kongenital atau yang didapat, dan dapat meninggikan resiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan kelainan radiologik yang dapat ditemukan pada ISK hanya berkisar 4O-5O%. Refluks vesiko ureter merupakan kelainan saluran yang paling sering ditemukan pada ISK, itupun hanya bis ditemukan sekitar 30%.

MANIFESTASI KLINIK ISK

Gejala ISK bergantung dari umur penderita dan lokalisasi infeksi di dalam saluran kemih. Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik, seperti pertumbuhan yang lambat, muntah, mudah terangsang, tidak mau makan, temperatur tidak stabil, perut gembung, ikterus, dll. Sepsis sering ditemukan pada neonatus, pada 30% penderita bisa ditemukan biakan darah dan biakan urin yang positif.

Gejala ISK pada usia antara 1 bulan sampai kurang dari 1 tahun juga tidak menunjukkan gejala yang khas, dapat berupa :

- Demam

- Mudah terangsang

- Kelihatan sakit

- Nafsu makan berkurang

- Muntah, diare, dll

- Ikterus dan perut kembung bisa iuga ditemukan

Pada anak prasekolah dan anak sekolah, gejala ISK umumnya terlokalisasi pada saluran kemih :

- Disuria

- Polakisuria

- Urgency

merupakan gejala yang biasa pada sistitis atau ISK bawah (Iower UTI).

Disuria saja dapat juga merupakan gejala dari vaginitis, uretritis dan manifestasi cacing kremi. Enuresis diurnal ataupun nocturnal dapat iuga merupakan manifestasi ISK, terutama pada anak wanita. Sakit pinggang, demam, menggigil, sakit pada daerah kostovertebral merupakan gejala ISK alas (upper UTI) atau pielonefritis akut. Hematuria makroskopik merupakan manifestasi ISK yang sering.

PEMERIKSAAN FISIS

Gejala dan tanda ISK yang dapat ditemukan berupa demam, nyeri ketok sudut kosto-vertebral, nyeri tekan supra simfisis, kelainan pada genitalia eksterna, seperti fimosis, sinekia vulva, hipospadia, epispadia, dan kelainan pada tulang belakang seperti spina bifida.

PEMERJKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan proteinuria, leukosituria (leukosit > 5 LPB), hematuria (eritrosit > 5 LPB). Diagnosis pasti dengan ditemukannya bakteriuria bermakna pada kultur urin, yang jumlahnya

tergantung dari metode pengambilan sampel urin. Pemeriksaan penunjang lain dilakukan untuk mencari faktor resiko seperti disebutkan diatas dengan melakukan pemeriksaan ultrasonografi, foto polos perut, dan bila perlu dilanjutkan dengan miksio-sisto-uretrogram dry pielografi intravena. Algoritma penanggulangan dan pencitraan anak dengan ISK dapat dilihat pada lampiran. Pemeriksaan ureum dan kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi.

PENANGGULANGAN ISK

Hock-Boon (1988) mengemukakan beberapa prinsip penanggulangan ISK pada anak sebagai berikut :

1. Konfirmasi diagnosis ISK

2. Eradikasi infeksi pada waktu serangan atau relaps

3. Evaluasi saluran kemih

4. perlu tindakan bedah pada uropati obstrukstif, batu, buli-buli

neurogenik, dll

5. Cegah infeksi berulang

6. Perlu dilakukan tindak laniut